急性肾功能不全

急性肾功能不全是住院患者常见的一项并发症，院内死亡率高达 20%～25%。下面，让东营省泌尿外科医院专家来为大家介绍什么是急性肾功能不全。

从医疗定义上，急性肾功能不全是一组临床综合征， 是指突发和持续的肾功能突然下降，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿或无尿。现在急性肾功能不全后存活的患者数量有所增加，但出院后的不良事件，如慢性肾脏病、终末期肾病、心血管事件、急性肾功能不全复发、肿瘤、感染和骨折等风险也随之增加。

根据病因发生的解剖部位不同，分为肾前性、肾性和肾后性三类。

肾前性急性肾功能不全最常见。由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。常见病因包括：有效血容量不足；心排量降低；全身血管扩张；肾动脉收缩；肾自主调节反应受损。

肾性急性肾功能不全按照损伤部位，肾性急性肾功能不全可分为小管性、间质性、血管性和小球性。若按发病原因，病理改变可表现为：

1、肾血管疾病：动脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；

2、肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；

3、肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；

4、急性间质性肾炎：常由各种药物过敏反应所致；

5、缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等。

肾后性急性肾功能不全见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。

急性肾功能不全在临床表现上可以分为起始期、维持期和恢复期3个阶段。

起始期：此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段急性肾功能不全是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，肾小球过滤率下降，则进入维持期。

维持期：又称少尿期。该期一般持续7~14天，但也可短至数天，长至4~6周。肾小球过滤率保持在低水平。许多患者可出现少尿和无尿。但也有些患者尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾功能不全，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。

恢复期：从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。肾小球过滤率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000-5000ml，或更多。通常持续1~3周，继而逐渐恢复。与肾小球过滤率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

在治疗中主要分为对因治疗和对症治疗的2种治疗。

对因治疗：肾前性急性肾功能不全需及时改善肾脏的灌注。肾后性急性肾功能不全强调解除梗阻。不明原因的，要尽早行肾穿刺活检明确诊断，新月体肾炎、急性间质性肾炎等所致的急性肾功能不全，需激素和(或)免疫抑制剂治疗。

对症治疗：包括肾脏替代治疗（血液透析和腹膜透析）和支持治疗。严重的急性肾功能不全，几乎都需要行肾脏替代治疗，以清除毒素，维持内环境稳定，为肾功能恢复创造条件。

急性肾功能不全的预后与病因及并发症严重程度有关。肾前性因素导致的急性肾功能不全，如能早期诊断和治疗，肾功能多可恢复至基线值，死亡率小于10%。肾后性急性肾功能不全如果能及时解除梗阻，肾功能也大多恢复良好。肾性急性肾功能不全预后存在较大差异，无并发症者死亡率在10%~30%，合并多脏器衰竭时死亡率达30%~80%。部分急性肾功能不全患者肾功能不能完全恢复。慢性肾脏病患者发生急性肾功能不全后，肾功能通常不能恢复至基线水平，加快进入终末期肾病。